姓名

性别

出生年月

年月 日

民族

學院

班級

學号

政治面貌

家庭詳細住址及電話

何時何地受過何處分

違紀主要事實

應寫清楚違紀時間，違紀主體，違紀事實。

調查人簽名：（應有2人以上簽名）年月 日

二級學院（部門）處理意見

依據

（寫明依據的文件名稱、文号、第幾條款）

内容

（此欄需寫明給予什麼類别的處分例：經XX學院黨政聯席會議讨論，拟給予XX同學XXX處分。）

二級學院（部門）蓋章負責人簽名： 年 月 日

學生陳述或申辯意見

（有意見寫意見，無意見寫無意見）

簽名： 年 月 日

校學生工作部（處）意見

蓋章： 年 月 日

校主管領導意見

簽名： 年 月 日

校長辦公會議決議